अनादर भएको व्यहोरा प्रमाणित गर्ने फाराम नं १

संलग्न विनिमेय अधिकारपत्र …………… जिल्ला …………………गाउँ विकास समिति/नगरपालिका वडा नं …………… बस्ने ………………… को अनुरोधमा ……………साल ………… महिना ……….. गतेको दिन ………… जिल्ला…………..गाउँ विकास समिति/नगरपालिका वडा नं. ………./…….बस्ने ……………. समक्ष निज को बसोवास/कारोबार गर्ने स्थान ………………. मा म लेख्यप्रमाणक आफैले/मेरो कर्मचारी ……………द्वारा स्वीकृति/भुक्तानीको लागि प्रस्तुत गर्दा देहायको प्रत्युत्तर प्राप्त भयोः–

…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

अतः उल्लेखित विनिमेय अधिकारपत्र ………………………….. ले स्वीकार नगरीभुक्तानी दिन इन्कार गरी अनादर गरेको व्यहोरा निम्न साक्षीहरुको रोहवरमा प्रमाणित गर्दछु ।

साक्षीहरुको,–                                                                               लेख्य प्रमाणकको,–
१. सहीः–                                                                                     सहीः–
नामः–                                                                                        नामः–
ठेगानाः–                                                                                     मितिः–
मितिः–                                                                                      छापः–

२.सहीः–
नामः–
ठेगानाः–
मितिः–

(साक्षीहरु स्थानीय व्यक्ति हुनु पर्नेछ र लेख्य प्रमाणकको कर्मचारीले प्रस्तुत गरेको भए यो फाराममा निजले पनि सही गर्नु पर्नेछ ।)